国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知
各金融监管局，保险业协会，各保险公司：
为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号）部署，规范城市定制型商业医疗保险（以下简称城市商业医疗险）业务，推动实现商业可持续发展，保护保险消费者合法权益，按照《健康保险管理办法》等规定，现就有关事项通知如下：
一、厚植为民情怀，突出普惠定位。城市商业医疗险由保险公司依据《中华人民共和国保险法》市场化运作，是践行金融工作的政治性、人民性，适应地域性医疗保障需求的有益探索，对于分散和转移健康风险、减轻被保险人高额医疗费用负担具有重要意义和积极作用。保险业要坚持以人民为中心的发展思想，围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。要努力扩大城市商业医疗险的惠及面，推动商业医疗保险可及可信、可保可赔、可感可知。
二、坚守商业属性，遵循保险规律。城市商业医疗险应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。各地保险业协会要发挥自律组织作用，加强健康保险宣传和政策解读，塑造可信赖、能托付、有温度的保险业良好形象。
三、强化产品管理，规范精准定价。保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。对于首次纳入保险合同的责任，应当基于历史经验数据和医疗、医保、医药等相关方提供的基础数据，科学准确定价。各公司应当按要求将城市商业医疗险产品报监管部门备案，并在产品名称中注明“定制”字样，在相关条款或费率中列明适用地区。要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差，合理调整保险责任和保险费率，推动定价更精准、项目可持续。
四、加强风险管理，提升服务能力。保险公司应当加强产品销售适当性管理，向社会公众全面准确解读产品的功能与作用。要会同销售渠道落实免责条款说明义务，防止夸大保险责任、隐瞒免责事项等销售误导行为，切实保护保险消费者合法权益。各公司要做实核保和理赔工作，完整记录客户信息、疾病种类、治疗方式、药械清单、价格费用等数据并开展分析研究。要加强与业务合作相关各方的沟通，在进行信息系统对接的同时，及时获取业务财务数据回传信息，共同打击保险欺诈行为。各公司要有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合理确定服务费用，依法合规运营。
五、维护市场秩序，共建良好生态。各保险总公司要加强对分支机构在不同地域开展城市商业医疗险的统筹管理，确保产品开发、销售和理赔等环节符合公司内控管理要求。保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。采用共保方式开展业务的，应当自愿联合，不得排除或者限制竞争，不得设置不合理或者歧视性的准入和退出条件。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司应当向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。支持保险业协会制定城市商业医疗险示范条款。鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度。
六、注重统筹规划，加强监督管理。各金融监管局要强化属地指导和监管责任，加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。加强辖内城市商业医疗险项目统筹协调，推动业务经营及回溯分析等信息共享，定期开展监测分析和业务总结，确保城市商业医疗险项目依法合规开展。保险公司违反监管规定开展相关业务的，金融监管部门将依法采取监管措施，推动城市商业医疗险持续健康高质量发展。
国家金融监督管理总局办公厅
2025年7月30日
